O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde no Brasil. No entanto, a medicina evolui rapidamente, e muitos tratamentos inovadores, medicamentos de última geração e técnicas cirúrgicas modernas ainda não constam nessa lista oficial. Isso gera uma das maiores fontes de conflito entre pacientes e operadoras: a negativa de cobertura com base no argumento de que “o procedimento não está no Rol da ANS”.
A boa notícia é que a legislação e a jurisprudência brasileira são claras: o Rol da ANS não é taxativo (fechado), mas exemplificativo (aberto). Isso significa que, em determinadas situações, o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos que não estão na lista oficial.
Quando o plano deve cobrir tratamentos fora do Rol?
A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabeleceram critérios objetivos para a cobertura de procedimentos não listados. O plano é obrigado a cobrir quando:
- Existe recomendação da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional;
- Há evidência científica robusta sobre a eficácia, acurácia, efetividade e segurança do procedimento, superior ou ao menos equivalente às tecnologias já incorporadas;
- O procedimento é indicado por médico assistente e não há alternativa terapêutica incorporada no Rol que seja igualmente eficaz.
O que são “evidências científicas”?
Para comprovar a eficácia de um tratamento fora do Rol, é necessário apresentar:
- Estudos clínicos publicados em revistas científicas reconhecidas (preferencialmente indexadas);
- Diretrizes de sociedades médicas nacionais ou internacionais;
- Pareceres técnicos de especialistas na área;
- Aprovação ou registro do tratamento em agências reguladoras (como FDA, EMA ou ANVISA).
Exemplos comuns de tratamentos negados indevidamente
- Cirurgias robóticas (quando há indicação técnica superior à cirurgia convencional);
- Medicamentos oncológicos de última geração (imunoterapia, terapia-alvo);
- Exames genéticos para diagnóstico de doenças raras;
- Próteses e órteses de tecnologia avançada;
- Tratamentos experimentais com comprovação científica internacional.
Como agir diante da negativa?
Se o plano negar a cobertura alegando que o procedimento não está no Rol, você deve:
- Solicitar a negativa por escrito e fundamentada;
- Reunir toda a documentação médica (relatórios, exames, prescrições);
- Buscar as evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento;
- Registrar reclamação na ANS;
- Se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
O papel do advogado especialista
A construção de uma ação judicial para cobertura de tratamento fora do Rol exige conhecimento técnico tanto jurídico quanto médico. O advogado especializado em Direito da Saúde sabe como estruturar o pedido, reunir as provas científicas e apresentar ao juiz os fundamentos legais que obrigam a operadora a custear o tratamento, mesmo que ele não esteja na lista da ANS.
Seu médico indicou um tratamento fora do Rol da ANS e o plano de saúde negou a cobertura? Não aceite essa negativa sem questionar. A Ozon & Tommasi é especialista em reverter negativas abusivas, reunindo as provas científicas e jurídicas necessárias para garantir que você tenha acesso ao melhor tratamento disponível, independentemente de estar ou não na lista oficial.
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